自2005年起，我国陆续出台了《关于提高上市公司质量意见》《上交所关于公共公司的内控指引》《关于中央企业进行全面性风险管理的规范指引》等一系列规范性文件，并于次年成立了“企业内部控制标准委员会”，标志着我国的内控体系建设进入了关键的时代；2006年，卫生部发布了《医疗机构财务会计内部控制规定》，对我国现有各级医疗机构的财务会计内控进行了全面规范，这是首个针对医疗体系设立的内部控制规范法规，其视角主要集中于财务会计方面，对医疗机构的收支、物资耗材、固定资产、投资等财务行为进行了内部控制规范；2012年《行政事业单位内部控制规范》正式印发，规范中全面阐述了行政事业单位应当遵循的内部控制目标、原则和方法，并且分别从单位和业务两个层面进行了具体的内部控制规范；2020年国家卫健委和相关部门制定了《公立医院内部控制管理办法》，针对公立医院从五大要素着手，细化了内控建设的基本要求。自此公立医院有了适应自身的内控设计蓝本和约束性法规。

全员参与的全面内控管理可以帮助公立医院防范风险，保护国有资产的安全完整，促进运营目标的实现。因此，我国公立医院体系中对内部控制体系的探索与优化研究正在迅速拉开帷幕。XXX医院在XXX省的医疗机构中具有一定代表性，其内部控制的建设情况也相对具有研究价值。本文将深入剖析XXX医院控制活动中存在的问题，逐条提出改进对策。为XXX医院的内控整改与完善指明方向。

一、XXX医院基本情况介绍

XXX医院是一所省级三级甲等综合性医疗集团。现有五大院区，同时还有国家区域医疗中心与老年康复中心正在建设中。XXX医院遵行《行政事业单位内部控制规范》与《公立医院内部控制管理办法》，设立了基本的内部控制框架，如下图1所示：

XXX医院根据制度要求设立了内部控制领导小组，负责单位层面的内控建设，主要包括：建立健全内部控制组织体系、审议各项内控制度、方案、计划、报告等，推动内控建设，管理各职能部门的内控工作。领导小组下设工作组与监督评价组。工作组由财运处牵头，各职能处室负责人组成，分别负责部门内的内控建设和实施。评价监督组由审计与纪检监察部门组成，负责内部控制医院的风险评估与内控开展有效性的评价工作。由于控制环境不完善，管理层缺乏PDCXXX的闭环管理思路，制度执行时常浮于表面，而评价监督组关于风险评估与内控评价的职能又未能有效发挥。因此在经济业务活动中，控制活动的设计、执行、监督过程存在着诸多的缺陷与不足。

二、控制活动缺陷

(一)预算管理制度不健全且实操性不强

①XXX医院的预算管理制度内容不明确，实操性不强，造成在预算执行中可能无法规范和指引预算的编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等活动，影响医院预算管理工作的效率和效果。②预算考核指标的设计未充分考虑临床、护理、医技、职能等各职系、各科室的特点，对所有科室均实行同样的指标，无法实现权、责、利的匹配，容易导致预算目标缺乏强制性与严肃性，预算管理流于形式。③预算考核工作未按制度开展，无法实现对预算执行落实情况的监督并确定责任归属，使得预算管理在实现发展战略和经营目标等方面的功能难以有效发挥。

(二)招标采购业务不规范

采购业务本身是高风险领域，XXX医院采购过程的授权审批制度不规范，制度执行不严格，降低了事前、事中控制的有效性；缺少监督管理，也增加了采购人员经济犯罪的风险：①未设置独立询价员，不相容岗位未严格分离，且物流中心采购员一人负责设置供应商资质标准，向符合条件的供应商发送报价邀请的过程缺少牵制和监管，存在舞弊的可能。②XXX医院在竞争性谈判和询价活动中非招标采购供应商参选数量时常不符合标准，违背了国家相关政策规定，同时也导致了谈判被动，可能带来采购成本的不合理增长，进一步提供了贪污舞弊的空间。③XXX医院的库存管理水平不佳，过高的库存量增加了物资过时、损坏、霉变的风险，更是对资金的无效占用，降低了资产的流动性。

(三)货币资金管理不严谨

①XXX医院的货币资金管理制度中未规定库存现金限额，仅要求多余现金月末缴存，随意性较大且存在安全隐患；②未对空白支票盘点的流程、盘点报告编制及审核等内容进行制度规范；③印鉴章与空白支票虽分开保管，但保管安全力度不够，存在财务人员偷盖现金支票的安全隐患。④不相容岗位没有严格分离，信息系统人员操作权限管理混乱，岗位轮转制度也没有严格执行，会计人员易产生岗位惯性，且缺少岗位牵制；⑤各地医保机构对结欠的医保款项回款较慢。“应收医疗款”科目余额近十亿元，XXX医院并未设立催收制度，也未对医保核减款和出院病人欠款进行核销。应收款项回收速度慢，降低了资金使用效益，也大大提升了资金短缺的压力和风险。

(四)收入成本确认存在风险

收入成本确认的风险主要体现在价格维护业务流程不规范和物资管理监管不严：①对卫生材料的价格维护过程缺少书面的信息变更申请与审核，没有变更原因的记录，无法确保信息维护的准确性。②价格维护使用HIS系统，收入确认使用OES系统，两套信息系统未统一划入XXX医院的信息中心进行统一归口管理，存在未经授权人员违规操作篡改系统的风险。且系统间未建立接口，数据无法共享，人工传递的过程存在错误或舞弊的可能。③领用出库后的卫生材料缺少实物监管，也未对管理科室耗材使用量进行定量考核，存在资源浪费的可能性。

(五)投融资业务不谨慎

由于政府的监管力度严格，XXX医院未再针对投融资业务流程进行制度规范。融资业务操作中缺乏统一的标准，可能导致医院融资活动操作不当。政府主管部门的审批并不能完全替医院把控全部的经营风险与财务风险。近年来，XXX医院一直在兴建分院区，扩大运营规模。分院区主要靠贷款融资建成，建成后虽运营状况良好，但由于资产结构中有息负债占比过高，一直面临着很大的还本付息压力，财务风险较高。资金链易断裂，进一步产生经济损失或经营风险，威胁到医院的稳定与发展。近期建设中的老年康复中心因其盈利性质被巡视组要求整改，建设项目停工，给医院带来较大影响。

结合以上各项控制活动缺陷，可以发现控制活动不能有效防范风险，规范管理行为的主要原因有：①内控设计不合理，存在漏洞或缺陷。这是造成内部控制活动早期失效的主要原因；②制度执行力不足。XXX医院虽拟定了部分管理制度，但在执行的过程中，质量和效率都存在问题。制度的执行力不足主要表现在员工主观消极对待和管理层客观无法施行两方面；③控制活动缺少反馈。

三、规范控制活动的解决路径

控制活动的优化应当详细而具体，并且在实施过程中要保证绝对遵行。规范内部控制活动主要从完善各业务活动流程的相关制度，设计岗位牵制，加强岗位制约，还有将业务流程尽可能嵌入信息系统之中三方面进行。

(一)预算管理业务优化

建立预算管理制度的定期检查机制。定期评估国家政策变化、组织架构变动、岗位职责调整、业务流程更新、信息系统升级等情况对现有制度的时效性与适用性的影响，检查各项预算管理活动的实际操作是否已超前于制度。经过评估需要更新、完善的预算管理制度，及时组织修订，并按照医院相关规定进行审批与下发。

试行预算资金绩效评价制度来保证医院资金使用效益。首先完善预算考核指标，针对临床、医技等不同科室的不同特点，将定量与定性指标、财务与非财务指标相结合、绝对与相对指标相结合，合理平衡社会效益与经济效益。其次，在预算年度结束后，预算管理委员会办公室应在医院预算考核相关管理办法的指导下，根据预算考核指标体系对各科室的预算执行情况进行考核，并将考核结果同年度人事考核、月度科室绩效考核直接挂钩，充分调动医院全体职工的积极性，提升医院预算管理工作的有效性。

(二)采购管理业务优化

规范非公开招标采购项目管理，避免不必要的监管风险。对于非公开招标项目应当由两名以上采购员进行供应商报价邀请，以实现相互之间的制约，防止暗箱操作；完善参选供应商审批制度，若出现非独家供应的采购项目仅有一家供应商参选，采购员应详细记录原因，编制说明报告，由全体参与评选人员签字同意后进行；同时可以设置一名独立询价员，对非公开招标采购项目进行独立询价，并将结果直接汇报于评选组组长，作为是否选用供应商的参考标准。

完善采购管理的评价体系。该体系应当围绕再订货点的确定、采购条款的设立、物资的性价比、以及验收制度的执行几方面进行。医院要加强库存管理，合理确定再订货点，减少库存积压和资金无效占用；评价采购条款的合理性和可行性，验证采购物资的价格是否在合理区间，避免相关人员“吃回扣”的现象；加强验收管理，避免采购物资以次充好，不符合使用科室的需求，给医院带来经济损失。

(三)货币资金业务优化

加强货币资金的岗位责任制度。明确货币资金业务相关的岗位职责，不相容岗位完全分离。各会计人员应当严格履行岗位职责，对所保管的现金、支票、印鉴章负责，防止被偷盗和滥用。制定岗位轮转制度并排除困难严格执行，以轮岗来对会计人员进行监督牵制，保障资金安全的同时也避免个人长时间接触同一项资金业务所产生的懈怠情绪。

完善库存资金管理。设计库存资金限额，降低现金支付标准。根据XXX医院的3-5天的现金业务需求设定库存资金限额，报院领导审批同时报开户行核定，核定后严格执行。现金收入要按期并足额的送存银行，未经许可，不得坐支现金。

加强对货币资金业务的监督。制定货币资金以及空白支票的盘点制度和审批流程。制定应收医疗款的催收制度，安排专人同医保办以及各地医保部门联系，进行医保往来款项的核对确认。催收各医保部门的医保欠款，对医保核销，不予支付的医保款项报经各级领导审批后进行账务核销的处理。

(四)收入与成本业务内部控制

完善收入确认的流程，加强复核力度，保证原始信息的真实完整，避免信息传递过程中出现误差或舞弊，使收入业务的会计处理及时准确。

提升成本核算水平。加强支出控制，规范审批流程。同时进行成本精细化核算，力争使成本分摊科学、合理、准确。

加强效益分析。通过收入与成本的确定，分析各科室的效益情况，将其与绩效考核挂钩，以此来促进科室扩大收入，节约成本，避免物资的不合理领用。

(五)投融资业务内部控制

完善投融资业务的制度规范。投资与融资业务的开展对医院货币资金项目影响较大，并直接关系着医院的财务风险大小。开展投资与融资业务前应当进行充分的调研，编制可行性分析报告，并经各级领导审批。投融资合同条款要设计的科学合理，必要时征询律师等外部专家的意见，为医院争取最大利益。投融资业务开展后更要加强监督和评价，防范财务风险的发生。

四、结束语

本文以理论与实际相结合的方式，通过对XXX医院集团的深度走访与调研，搜集分析控制活动中的缺陷与不足，并逐项提出改善建议，帮助XXX医院完善内控体系，提升管理水平和竞争力。

不足之处在于本文仅针对XXX医院个例进行理论与实践研究，虽然选取的案例具有一定的代表性，但仍然难以避免个例以及规范性研究存在的局限性。且未对临床、医技科室内部的控制活动进行深入研究，分析不够全面。希望日后能够搜集更多具有代表性的医疗行业数据与资料来帮助加深对医疗行业的内控研究，也希望本文能为我国公立医院的内部控制研究增添一个真实案例，贡献一点微薄的力量。

规范内部控制活动主要从完善各业务活动流程的相关制度，设计岗位牵制，加强岗位制约，还有将业务流程尽可能嵌入信息系统之中三方面进行。

作者： 安徽省立医院