前言

医保制度改革和全民参加合作医疗保险等改革打破了之前基层医疗卫生机构自收自支、以药养医的局面，基层医疗卫生机构从以前的医疗服务逐步向卫生、健康、保健过渡转型。在这种医改背景下，旧的内部管理制度已经不能适应新的形势发展，因此，必须规范基层医疗机构的内控管理，提高内部控制的水平，建立起健全的、能够有效监督机构实际运行中的每个环节、每个部门的业务活动的内部控制制度，以保证基层医疗卫生机构日常业务活动能够有效、有序进行。

1　基层医疗卫生机构内部控制概述

1.1内部控制的主要内容

1）内部环境。基层医疗卫生机构应当根据政府会计制度及国家相关法规政策要求，结合自身条件和医疗服务特点进行机构设置以及责权分配。有条件设立内审机构的单位，应保证内审机构、人员及内审工作的独立性。通过优化人力资源政策，加强医疗机构文化建设，提倡诚实守信、勤俭节约、爱岗敬业、以院为家的团队精神。在内部环境的建设中，单位负责人及中层以上领导应该在文化建设方面发挥带头作用。

（2）风险评估。及时识别日常医疗、保健服务活动中可能存在的风险，根据成本效益原则和重要性原则，判别甄选，确定相应的应对方法。

（3）控制活动。收支及采购业务设立预算。不相容职务或岗位采取分离或替代措施。审批事项必须设立一定的程序，不能简单地一刀切，或者主管领导的“一支笔”，必须严格依据政府会计制度及内控有关原则加强会计系统及财产保护的控制。

（4）信息与沟通。通过及时、准确、筛选、整合收集主管部门、医保、社保、以及病患等内外部信息，按照层级、重要程度、相关性等在各有关方面传递，还应该设立举报投诉以及举报人保护等制度，确保信息在医疗机构内外部能及时有效沟通。

（5）内部监督。通过设立日常监督为主，专项监督补充的内部监督体系，监督结果形成书面报告，以保证内部控制的有效实施。

1.2基层医疗卫生机构加强内部控制的现实意义

（1）有助于维护国有资产安全。随着国家对基层医疗卫生机构的重视程度越来越高，各级财政部门对基层医疗卫生服务的投入也越来越多。基层医疗卫生机构已经从原来的自收自支、自负盈亏向以政府拨款为主、自己创收为辅的公立型卫生机构转型。只有建立一套完整的，切合实际的内部控制和风险防范管理体系并有效运行才能保证用好国家拨付的每一分钱，保证医院的经济活动合法且合规，资产购置、使用合理有效，促进廉政建设，有效防止腐败。

（2）有助于提高社会服务水平。基层医疗卫生机构是保证人民群众身体健康的第一道、也是最基础的防线。从婴幼儿疫苗接种、高血压、糖尿病等慢性病建档到跟踪随访等这些基础工作都是基层医疗机构现如今的重要工作任务，关系到国计民生。建立健全、配套的内部控制体系能调动工作人员积极性，有效安排、调配工作人员，协调日常门诊工作和防疫任务有序开展。有效使用防疫物资，减少浪费毁损，提高机构服务水平。

（3）有助于提升内部管理能力。设立有效内部控制管理制度，凡事预则立不预则废，支出有预算，建立重大支出联签制度，规定支出业务审批权限。门诊收费业务重点关注退费管理。采购业务有计划，资产使用保管有规章流程。内部控制制度规范纵向到底横向到边，提升基层医疗卫生机构内部管理的效能。

2　目前基层医疗卫生机构内部控制中存在的主要问题

2.1内部控制意识不强

很多基层医疗卫生机构内控环境基础薄弱，从领导到员工对内控的认识不足，有的甚至根本没有内控意识。单位重大决定、所有业务审批都是单位负责人“一支笔”，所有的决定主要领导一人说了算。基层医疗卫生机构的人员结构绝大多数是医技人员，单位负责人多数也是从医务人员当中产生，他们基本重业务轻管理，根本不理解内控管理的必要性。

2.2内部控制制度体系不完善

现在的基层医疗卫生机构大多不具备完善的内部控制制度体系，主要反映为职责权限划分不清，缺乏不相容岗位、职务分离的意识。比如管药库的人员兼职药房发药、低值易耗品、材料仓库管理人员负责采购；出纳人员兼职门诊收费收据的领用管理；缺乏收费出作废发票审核审批制度等。目前，比较突出的情况还包括缺少完整的固定资产申请、采购、领用、保管、定期盘点及报损制度。特别是很多基层医疗卫生机构固定资产实际使用保管不规范，例如许多固定资产已过了使用年限，到了报废期但是没有履行报废手续；不能做到每年末盘点清查，对固定资产实际使用、保管地点更改等不能做到及时知晓；未能将保管责任落实到科室及具体人员，导致固定资产账面价值和实际数严重不符。

2.3内部控制信息沟通不充分

财会改革以来，会计电算化、办公自动化，只是把日常的会计核算从线下搬到线上，并没有把会计核算和单位的日常经营业务有机结合，没有起到事前分析、事中控制、事后核算的作用。例如现在绝大多数基层医疗卫生机构都实现了院内（门诊收费和院内各科室局域联网系统）、院外和医保联网。但是在实际工作中并没有对这些有利条件加以充分利用，单位医务工作人员实际工作中对医保政策解读，理解不到位，在年底上级部门医保指标检查时才发现很多超范围、超指标、不规范治疗用药情况，给本单位造成直接损失。

2.4内控管理缺乏风险

应对基层医疗卫生机构普遍缺乏风险防控的意识和提前应对的策略。有许多基层医疗卫生机构资金使用无预算，设备添置、基建投资没有计划，日常维护保养没有规划安排。对容易发生风险的重要节点未设置风险预警。可能出现资产配置不合理造成资金浪费，资产毁损、灭失的风险。有些规模小的基层医疗卫生机构存在现金收支、票据领用、印鉴保管未做到不相容职务相分离，有可能出现职务犯罪、贪污舞弊的风险。

2.5内部监督与考核机制不健全

一是内部监督指标设置和现今的整体医疗发展目标不相适应，过度强调经济指标而忽视了社会效益、服务群众健康水平提高率等方面的指标。没有将医疗机构内部发展与当下人民群众对医疗保健需求以及国家、政府部门对基层医疗单位的要求相结合。因此，内部监督考核指标指导性意义不强。

二是没有分别考虑各科室的特点以及与其他科室之间的协同性，指标制定不具有实际可操作性，有的指标有鞭打快牛的效应。三是各部门、各科室职责不明确，考核机制不全，大大打击了职工的积极性，增加了单位的管控难度。

2.6内部控制队伍素质不高

首先，基层医疗单位领导大多从医疗队伍人员中产生，对财务管理、内部控制的理解认识不到位，对财务管理内部控制的重视程度不够。其次，基层医疗卫生机构财务人员学历层次高低不一，财务专业知识和能力都较为薄弱，认为会计日常工作就是会计核算，没能及时学习新的会计政策、规章制度，内控管理意识薄弱。因此不能够为内控管理提供充分、可靠及时的信息。

再者，现在大多数基层单位整体人员配备不足，很多基层医疗卫生机构科室设置不全的原因就在于人员不足，更缺少足够的财务人员。造成现在很多基层医疗卫生机构没有设置内部控制专门职能部门，内部控制工作由财务部门人员担任。没有和会计核算等财务工作分离，这和内控管理的独立性原则相违背。

最后，由于基层医疗卫生机构经济条件、待遇受限，留不住优秀人才。面向社会招聘人员在很大程度上受到限制，很难引入高水平、高素质的人员。医疗制度改革从过去的治病救人向现在的健康卫生保健过渡，致使现在的基层医技人员安于现状，医技综合水平整体下降。

3　完善基层医疗卫生机构内部控制的对策建议

3.1强化医疗机构全体人员的内控意识

政府会计制度明确了单位负责人对本单位的财务信息真实、合法及内控设计和运行的有效性负责。单位负责人作为内部控制的第一责任人，应该率先垂范，以身作则，加强学习内控知识，提高内控重要性意识，只有思想上重视了，才能付诸于行动。财务人员应该积极学习财务知识和内控管理知识，必要时可以通过线上或线下的系统培训学习，让财务人员从根本上转变理念、提高业务水平。基层医疗机构应当多组办关于内控相关方面知识的学习培训，使其他部门与业务人员明白内控的含义，重要意义和作用，以及在日常工作中我们应当做什么、在内控中起到怎样的作用。

3.2完善内部控制制度体系

3.2.1加强资产内部控制管理

首先，从自身实际出发，成立以后勤院长为首，财务部门协同，以及相关人员组成的固定资产管理部门，建立台帐制度和定期盘点制度。严格执行固定资产请购、领用、调剂、报损流程及制度。确保帐实、帐卡、帐帐相符。通过建立固定资产卡片、固定资产的领进、日常保管、维护应落实到具体科室、责任到人，建立固定资产安全责任制，确保资产安全、完整。而对于卫生材料、其他材料和低值易耗品，编制材料及低值易耗品耗用预算，进行成本核算，采用适当的成本计算方法，量入为出，核算正常的材料消耗，控制非正常的材料、低值易耗品的消耗，降低成本，减少不必要的损失。

3.2.2加强财务内部控制管理

首先，针对本单位的实际情况，找出内控管理重点和存在的主要问题，考虑成本和效益，在现有本单位财务制度基础上制定切合实际的内控管理制度框架和流程。其次，改变现有的单位负责人不论事项大小一律“一支笔”一个人说了算的局面。牵涉到重大事项、大额支出、大型设备购置等必须召开会议集体决定。然后，加强对门诊收费的审核，特别是退费业务，必须走流程。所有的退费必须经过所开处方医生以及经管领导签字才能退费。门诊现金收入正常情况下必须每天解入银行，财务人员需定期、不定期抽检、盘点门诊收费处库存现金。监督收费处人员，促使其养成良好的工作习惯和意识，防止职务犯罪。最后，出纳人员必须加强对报销业务的审核，所有的报销单据必须由单位领导、所在部门领导、证明人、经手人签字。设备采购、劳务费用等等必须附相关合同文本文件才可报销列支费用。

3.3利用信息系统加强信息沟通

基层医疗卫生机构有必要建立专门的信息管理职能部门，负责信息系统维护、管理。确保数据信息输入、获取的及时、快捷、有效。有效衔接现有的基层医疗卫生机构和医保、社保的联网系统、财务办公软件系统，打破机构内部、上级主管部门、医保、社保部门，机构与机构之间的横向、纵向信息传递壁垒，提高信息沟通时效和准确率。为内控管理、财务核算、分析提供高效、科学的理论基础，提高基层医疗卫生机构的风险管理内部控制水平。

3.4提高应对风险防范意识，制定风险应对策略

组成以单位负责人为领导，财务部门主导，各科室负责人参与的风险防控小组，结合本单位具体情况制定一套完整的风险分析、风险应对措施、风险监控、沟通和报告的管理制度。根据成本效益原则，做到不相容职务相分离，如果实际做不到，应该采取抽查交易文档、定期盘点资产等控制措施。把风险敞口降低到单位可接受范围之内。

3.5健全内部监督与考核机制

内部监督和考核是保证内部控制制度真正有效实施的最后落地一步。基层医疗卫生机构需要健全内部监督与考核机制。根据自己的实力，有条件的单位设立内部审计部门，条件不具备的可以聘请专门的审计机构对机构内部控制运行和结果进行有效监督。监督的目的是发现问题，解决问题。定期或不定期的对机构内各部门内部控制的执行结果和有效性进行监督跟检查，及时调整内控运行的缺陷。把内控执行情况、考核结果和单位、个人的年度考核紧密结合起来，责任到人，制定一系列完备的工作指标奖惩制度，使得职工日常工作有章可循、有据可查。考核目标的完成程度和个人的荣誉、年终绩效挂钩。从思想上、源头上引起全体职工的重视，提高职工工作积极性、主动性。

3.6提升相关内控人员专业水平

内控不是一个部门一个科室就能独立完成的，需要单位主要领导足够重视，财务部门牵头，各有关部门参与、全体员工积极配合才能有效实施。内控实施的具体效果与相关内控人员的专业水平，特别是财务人员的专业能力息息相关。

因此，各基层医疗机构应积极创造机会，通过培训学习专业知识，尤其是内控法律、法规的学习、与兄弟单位相互交流等，进一步提高财务人员的业务能力。不仅是财务部门的人员需要加强学习，其他内控关键岗位人员也需要进行专业培训。比如药库房人员需要知悉药品招标采购有关政策制度，防范超范围、不合规药品采购风险。后勤院长或负责人员需要学习理解设备采购、基建以及日常经营活动所需各类用品招标采购规定、流程、权限等。通过上述有针对性的全员培训提升整体内控意识与水平。

综上所述，随着科技的进步与医疗体制改革的深入，基层医疗卫生机构的管理要求越来越精细、规范，有必要把内部控制融入医院日常管理工作中，重视内控管理，尽早发现问题，解决问题，有效保证医院资产的安全和完整。

内控管理师（ICM）”着力解决企事业单位内部控制体系建设专业知识不足，内控管理专业人才匮乏的共性问题。